深圳市专属团体医疗险理赔规则

　　【理赔规则】

　　一、出险报案：

　　全国统一报案电话******。

　　二、准备申请资料：

　　所需理赔材料请咨询*****或查询电子保单按照申请项目对应的应备资料准备申请资料，其中《理赔申请书》、《理赔申请资格确认表》、《理赔授权委托书》可在保险公司柜面免费获取。

　　三、保险金申请：

　　携相关理赔资料至****股份有限公司门店申请理赔

　　四、保险公司受理与审核：

　　如提供证明和资料不完整，本公司将及时一次性通知申请人补充提供有关证明和资料。

　　五、本公司在收到保险金给付申请书及上述有关证明和资料后，将在5个工作日内作出核定;情形复杂的，在30日内(但投保人、被保险人或者受益人补充提供有关证明和资料的期间不计算在内)作出核定。另有约定的按约定内容执行。

　　六、通知理赔结论：

　　本公司自作出核定之日起3日内向受益人通知理赔结论;对不属于保险责任的，会发出拒绝给付保险金通知书并说明理由。

　　七、支付理赔金：

　　对属于保险责任的，本公司在与受益人达成给付保险金的协议后10日内，履行给付保险金义务。

　　八、本公司在收到保险金给付申请书及有关证明和资料之日起60日内，对给付保险金的数额不能确定的，根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付;本公司最终确定给付保险金的数额后，将支付相应的差额。

　　九、理赔应备申请资料：

　　申请项目 应备文件

　　1.团体人身保险理赔申请书;

　　2.被保险人身份证明，如被保险人未成年，需同时提供监护人身份证明及关系证明;

　　3.医疗费用原始凭证(若已在第三方报销，需提供医疗票据复印件及结算单原件/分割单原件);

　　4.住院费用总清单;

　　5.医疗病历(门诊病史资料、出院小结、检查报告等);

　　6.领款人的银行卡复印件或活期存折的首页复印件;

　　7.特药处方(外购药需提供)。

　　住院基本医疗保险支付范围内医疗费用保险金(包含住院前后门急诊费用保险金) *1、2、3、4、5、6

　　基本医疗保险特定药品医疗费用保险金 *1、2、3、4、5、6、7

　　补充特定药品医疗费用保险金 *1、2、3、4、5、6、7

　　住院基本医疗保险支付范围外医疗费用保险金(包含住院前后门急诊费用保险金) *1、2、3、4、5、6

　　质子重离子医疗费用保险金 *1、2、3、4、5、6

　　恶性肿瘤放化疗关怀营养津贴 *1、2、5、6

　　备注：

　　1)以上应备资料中，带*的必须提供原件(如在其他单位已报销，材料3可提供复印件和费用分割单原件/结算单原件)，其余材料可为复印件;

　　2)如您委托他人代办理赔申请，请提供受益人亲笔签名的《理赔授权委托书》(注明授权范围)，并请提供受益人、代理人身份证明原件。

　　3)如受益人为多人时，请另外填写《理赔申请资格确认表》;多人委托一人办理时，《理赔授权委托书》需全体受益人共同签署。

　　4)身份证明指二代居民身份证、军人证、港澳台居民来往内地通行证、护照、以及公安机关户籍管理部门出具的带照片的身份证明文件，未成年人认可使用户口簿或出生证明。

　　5)以上材料为进行理赔申请的基本材料，但由于保险事故的具体情况不同，本公司可能还会需要与本次理赔相关的其他材料，届时我公司理赔部门会及时与您联系。

　　6)保险金作为被保险人遗产时，必须提供可证明合法继承权的相关权利文件。

　　7)依照保险法之规定，理赔申请人有义务真实地提供与确认事故的性质、原因、损失程度等相关的证明和资料。若伪造、变造与保险事故有关的证明、资料和其他证据，您的权益将会受到影响，并将承担相应的法律责任。

　　注：基本医疗保险特定药品医疗费用保险金及补充特定药品医疗费用保险金在申请理赔时，保险公司需认定被保险人是否符合特药支付限制范围条件，若申请的药品涉及恶性肿瘤晚期、肿瘤转移、基因突变、基因过度表达等支付限制范围条件的，须有相应检查报告(如：影像学报告、病理报告、内分泌ER报告、基因检测报告、免疫固定电泳及骨髓浆细胞检查报告等)。