广东省教师资格体检表模板下载

广东省教师资格申请人员体格检查表(2013年修订)

() 申请资格种类

姓名

性别

年龄

民族

籍贯

身份证号码

工作单位

职业

通讯地址

联系电话

既往病史

(项目见说明)

本人签名:

(以上空白处由申请人如实填写)

五官科

裸眼视力

矫正

视力

矫正度数

医师意见:

签名:

辨色力

眼病

听力

左耳   米

 右耳  米

嗅觉

鼻及鼻窦

面部

咽喉

口腔唇腭

齿

其他

外科

身高

 厘米

体重

 千克

医师意见:

签名:

淋巴

脊柱

四肢

关节

皮肤

颈部

其他

内科

血压

医师意见:

签名:

营养状况

心脏及血管

呼吸系统

神经系统

腹部器官

其他

化验检查

(附化验单)

血常规

肝功五项

(谷草、谷丙转氨酶、胆红素三项)

肾功三项

血糖

类风湿因子

尿常规

仅限申请幼儿教师资格

淋球菌

医师意见:

签名:

梅毒螺旋体

妇科

检查

滴虫

念球菌

胸部透视

医师签名:

体检结论

主检医生签名:

年月日

体检医院

意见

体检医院盖章

年月日

  说明:既往病史指心脏病、肝炎、哮喘、精神病、癫痫、结核、皮肤病、性传播性疾病等病史。本人应如实填写患病时间、治愈等情况,否则后果自负。

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