广东省教师资格体检表模板下载
广东省教师资格申请人员体格检查表（2013年修订）
市 县(区) 申请资格种类
姓名 | 性别 | 年龄 | 民族 | 贴 相 片 处 | |||||||||||||||||
籍贯 | 身份证号码 | ||||||||||||||||||||
工作单位 | 职业 | ||||||||||||||||||||
通讯地址 | 联系电话 | ||||||||||||||||||||
既往病史 （项目见说明） | 本人签名： | ||||||||||||||||||||
(以上空白处由申请人如实填写) | |||||||||||||||||||||
五官科 | 裸眼视力 | 右 | 矫正 视力 | 右 | 矫正度数 | 右 | 医师意见: 签名: | ||||||||||||||
左 | 左 | 左 | |||||||||||||||||||
辨色力 | 眼病 | ||||||||||||||||||||
听力 | 左耳 米 | 右耳 米 | |||||||||||||||||||
鼻 | 嗅觉 | 鼻及鼻窦 | |||||||||||||||||||
面部 | 咽喉 | ||||||||||||||||||||
口腔唇腭 | 齿 | ||||||||||||||||||||
其他 | |||||||||||||||||||||
外科 | 身高 | 厘米 | 体重 | 千克 | 医师意见: 签名: | ||||||||||||||||
淋巴 | 脊柱 | ||||||||||||||||||||
四肢 | 关节 | ||||||||||||||||||||
皮肤 | 颈部 | ||||||||||||||||||||
其他 | |||||||||||||||||||||
内科 | 血压 | 医师意见: 签名: | |||||||||||||||||||
营养状况 | |||||||||||||||||||||
心脏及血管 | |||||||||||||||||||||
呼吸系统 | |||||||||||||||||||||
神经系统 | |||||||||||||||||||||
腹部器官 | 肝 | ||||||||||||||||||||
脾 | |||||||||||||||||||||
其他 | |||||||||||||||||||||
化验检查 (附化验单) | 血常规 | 肝功五项 （谷草、谷丙转氨酶、胆红素三项） | 肾功三项 | ||||||||||||||||||
血糖 | 类风湿因子 | 尿常规 | |||||||||||||||||||
仅限申请幼儿教师资格 | 淋球菌 | 医师意见： 签名： | |||||||||||||||||||
梅毒螺旋体 | |||||||||||||||||||||
妇科 检查 | 滴虫 | ||||||||||||||||||||
念球菌 | |||||||||||||||||||||
胸部透视 | 医师签名: | ||||||||||||||||||||
体检结论 | 主检医生签名: 年月日 | ||||||||||||||||||||
体检医院 意见 | 体检医院盖章 年月日 | ||||||||||||||||||||
说明：既往病史指心脏病、肝炎、哮喘、精神病、癫痫、结核、皮肤病、性传播性疾病等病史。本人应如实填写患病时间、治愈等情况，否则后果自负。
