深圳老年人居家适老化改造申请表

以下内容由申请人填写

老人姓名

性别

户籍所在地

证件号码

共同申请

老人姓名

性别

户籍所在地

证件号码

申请改造

家庭住址

（详细地址）

住宅情况

建筑面积：

平方米

户型：

室厅 卫

装修时间：

年

房屋产权：

自有产权□亲属产权□租赁□

家庭人数：

联系方式

手机：

座机：

资助对象

类别

□（一）第一类资助对象：年满60周岁及以上纳入分散供养的特困老年人

□（二）第二类资助对象：

□年满60周岁及以上最低生活保障对象中老年人

□年满60周岁至69周岁经全市统一的老年人能力等级评估为中度及以上失能的老年人

□年满70周岁及以上的老年人

家庭成员

信息

姓名

性别

身份证号

备注

申请改造

意愿

1.室内行走便利□2.如厕洗澡安全□

3.厨房操作方便□4.居家环境改善□

5.智能安全监护□6.辅助器具适配□

声明

本人（含共同申请人）自愿申请住宅的适老化改造，有权或经房屋产权人同意对房屋进行改造，且不存在不予资助的六种情况。如有不实，自愿承担所有责任。

申请人签字（印）：

房屋产权人

意见

签字：年 月 日

审批意见

社区意见

签字（章）

时间

街道办事处意见

签字（章）

时间

区民政部门意见

签字（章）

时间